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Hernie discale cervicale – Névralgie cervico-brachiale

Qu’est-ce qu’une névralgie cervico-brachiale ?

 

Une névralgie cervico-brachiale est une douleur d’origine neurologique, qui part du cou (rachis cervical) et qui décrit un trajet douloureux précis dans le bras et l’avant-bras, pour se terminer dans un ou plusieurs doigts de la main.  Elle est souvent invalidante, à type de brûlure, d’électricité ou de sensation d’étau, et associée à des douleurs cervicales ou à des maux de tête postérieurs. Parfois, il s’y associe une douleur entre ou sous les omoplates, plutôt à type de coup de poignard.

 

Des troubles de la sensibilité peuvent être rencontrés : fourmillements des doigts, sensation cartonnée de la peau lors du toucher des objets.

Dans les cas les plus sévères, une faiblesse musculaire apparaît. On observe alors une difficulté à réaliser des gestes précis (boutonner un chemisier, écrire…), une fonte musculaire, des crampes, une rétraction des doigts (souvent au réveil) puis une paralysie.

 

La névralgie cervico-brachiale qui concerne le chirurgien du rachis est causée par la compression d’une racine nerveuse à l’intérieur ou à la sortie du canal rachidien, par les structures qui l’entourent habituellement : les disques, les vertèbres et les ligaments du rachis cervical (figure 1)

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Figure 1 : Hernie discale provoquant la compression de la racine C7

Quelle est l’anatomie du rachis cervical ?

 

Le rachis cervical est composé de 7 vertèbres .

 

C’est la partie haute de la colonne vertébrale qui soutient la tête et permet les mouvements du cou.

 

Les vertèbres se composent :

  • d’un corps vertébral en avant
  • du canal médullaire
  • d’une partie postérieure composée de 2 articulations qui permettent les mouvements, d’un arc postérieur (deux lames) et d’une épineuse (tubérosité osseuse palpable sous la peau à chaque étage)
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Figure 2 : anatomie du rachis cervical, vue de profil

Les vertèbres sont séparées par des disques en avant (amortisseurs) et par les articulations postérieures en arrière (figure 2), permettant d’avoir des mouvements entre chaque étage en flexion, en extension et en rotation.

 

La moelle épinière passe à l’intérieur des vertèbres qui la protègent (canal médullaire) et distribue 8 racines nerveuses de chaque côté, à chaque étage, qui sortent entre deux vertèbres à chaque fois.

 

Ces racines cheminent du cou jusqu’à la main et innervent les muscles, la peau et les articulations sur leur trajet. Ces structures osseuses, discales et ligamentaires qui constituent la colonne vertébrale vont s’user tout au long de la vie. Cette dégénérescence peut provoquer une atteinte de la moelle ou des racines qui circulent à l’intérieur des vertèbres.

On distingue le rachis cervical supérieur du rachis cervical inférieur car l’anatomie des vertèbres est différente.

 

Le rachis cervical supérieur compte deux vertèbres C1 et C2, aussi appelées l’atlas et l’axis.

 

Ces deux vertèbres sont unies par des ligaments puissants. Il n’existe pas de disques entre C1 et C2 contrairement aux autres vertèbres. On n’observe donc pas d’hernie discale à ce niveau.

 

La deuxième vertèbre dite C2 (axis) possède une protrusion osseuse, appelée “dent” autour de laquelle tourne la première vertèbre, ce qui permet la rotation de la tête.

 

La pathologie de ces étages est peu fréquente mais parfois une arthrose sévère entre ces deux vertèbres peut aboutir à un syndrome douloureux de type névralgie d’Arnold (figure 3).

 

 

Le rachis cervical inférieur compte 5 vertèbres nommées de C3 à C7 séparées par des disques.

 

Les nerfs à destination des membres supérieurs sortent à ce niveau.

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Figure 3 : anatomie du rachis cervical supérieur, vue supérieure

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Figure 4 : rachis cervical inférieur

Chaque nerf sort au-dessus de la vertèbre du même numéro. Par exemple, le nerf C6 sort au-dessus de la vertèbre C6, c’est à dire à l’étage C5C6. Le nerf C8 sort, quant à lui, entre la vertèbre C7 et la première vertèbre thoracique T1 (figure 4).

 

Les nerfs émergent de la colonne vertébrale par une ouverture entre deux vertèbres appelée foramen ou trou de conjugaison. Ils peuvent être menacés à ce niveau par une hernie discale ou par de l’arthrose (bec de perroquet).

Névralgie cervico brachiale : cause ?

 

L’arthrose ou une hernie discale cervicale sont de loin les causes les plus fréquentes de névralgie cervico-brachiale.

 

Une hernie discale cervicale correspond à l’expulsion d’un morceau de disque à travers une déhiscence de sa paroi postérieure. Ce fragment discal vient comprimer la racine nerveuse.

 

Cette compression crée un “conflit disco-radiculaire”, qui provoque un pincement de la racine. Elle réagit par l’envoi d’un signal douloureux tout au long de son trajet : c’est la névralgie cervico-brachiale.

On parle d’“hernie discale molle” car il s’agit d’un petit fragment mou du disque qui s’est échappé.

Elle peut survenir à tout âge, mais elle se rencontre souvent chez le jeune adulte.

 

La cervicarthrose est une dégénérescence des structures osseuses et ligamentaires due au vieillissement. Cela entraîne plusieurs phénomènes, chacun ou l’association de plusieurs d’entre eux peut être responsable d’une névralgie.

 

Au cours de la vie, les disques se déshydratent et se pincent. Il en résulte une perte de l’espace entre 2 vertèbres adjacentes et un rétrécissement des trous par lesquels sortent les racines. La racine est alors écrasée dans un passage trop étroit pour elle.

 

Les ligaments s’épaississent avec l’âge et “empiètent” sur l’espace réservé à la moelle et aux racines.

 

Enfin, les frottements entre les os car les vertèbres bougent provoquent des saillies appelées ostéophytes (les fameux becs de perroquets). Ces ostéophytes encombrent le passage des racines et peuvent les comprimer. On parle alors d’“hernie discale dure”.

 

 

Beaucoup plus rarement, une fracture ou une tumeur peuvent aussi entraîner une névralgie cervico-brachiale.

Une compression de la moelle épinière peut aussi donner une névralgie cervico-brachiale. Ce sont les mêmes causes de compression mais parfois le traitement peut changer, notamment en cas de myélopathie cervico-arthrosique associée.

 

 

Quels sont les facteurs de risque ?

 

Le tabagisme est reconnu pour entraîner une dégénérescence discale prématurée.

 

Le facteur génétique : un antécédent familial de discopathie (hernie, problème de dos…) est fréquemment retrouvé.

 

Les traumatismes aigus ou répétés : certains sports comme le rugby, un accident de voiture avec “un coup du lapin” (freinage brutal) peuvent entraîner une hernie discale molle. La pratique du rugby est par exemple une cause classique d’atteinte dégénérative du rachis cervical (arthrose précoce, hernie discale, traumatismes). Une IRM régulière de dépistage est exigée au-delà d’un certain niveau.

 

Certaines activités professionnelles exposées aux vibrations ou le port de charge peuvent aussi accélérer un vieillissement rachidien. Il n’existe actuellement aucun tableau de maladie professionnelle qui indemnise les névralgies cervico-brachiales, les hernies discales de localisation cervicales. Si la pathologie que a entraîné une incapacité permanente partielle d’au moins 25%, il est possible de réaliser une déclaration de maladie professionnelle par l’intermédiaire du médecin traitant, du médecin du travail ou d’un expert médical.

Quels sont les symptômes d’une névralgie cervico-brachiale ?

 

Trois types de symptômes font évoquer une névralgie. Une racine étant composée de fibres nerveuses avec des rôles bien établis, l’atteinte donnera en fonction des fibres touchées :

 

  • La douleur : symptôme le plus fréquent et signe d’alarme. Elle ressemble à un coup d’électricité, une brûlure, une sensation de serrage. Elle décrit un trajet stable correspondant au trajet de la racine.

Le nerf C6 donne par exemple des douleurs allant jusqu’au pouce tandis que le nerf C8 donne des douleurs au niveau du cinquième doigt (figure 5).

 

  • Les troubles de la sensibilité : une sensation de “peau cartonnée”, des fourmillements spontanés, la diminution de la sensation du toucher sont autant de signes témoignant d’une atteinte des fibres nerveuses sensitives de la racine.

 

  • La paralysie : l’atteinte est alors sévère. Elle peut être incomplète, cela se traduit d’abord par une difficulté à réaliser des gestes précis (boutonner un chemisier, fermer un collier…), une difficulté à écrire, le lâchage d’objets par manque de force. Au stade terminal, la racine est paralysée et une partie du bras, ou de la main ne bouge plus.

 

  • Un syndrome sous-lésionnel: plus rarement, une volumineuse hernie discale peut entraîner par exemple une compression de la moelle épinière et provoquer des douleurs ou une faiblesse des membres inférieurs. C’est aussi un signe de gravité qui va nécessiter un avis chirurgical en urgence (on parle alors de myélopathie cervicale)
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Figure 5 : anatomie des racines nerveuses (territoire d’innervation)

Comment se déroule l’entretien avec le chirurgien et l’examen clinique ?

 

La consultation se déroule en trois étapes :

 

  • L’interrogatoire. Le médecin vous pose des questions au sujet de la chronologie de la douleur, l’évolution de celle-ci, l’efficacité des traitements que vous prenez le cas échéant, l’existence d’un traumatisme déclenchant ? Le type de douleur, l’existence de fourmillements, une difficulté à réaliser des gestes fins, des troubles de la marche, des fuites urinaires sont recherchés (signes de gravité)

 

  • L’examen physique : au niveau des bras, des jambes, une raideur cervicale ou une position antalgique sont recherchés. Le médecin teste vos nerfs en testant votre force musculaire (il vous demande de maintenir une posture tandis qu’il exerce une contre-poussée). Cela permet de dépister une paralysie débutante. La sensibilité, les réflexes ostéotendineux (baromètre de la vitalité radiculaire et de la moelle) sont vérifiés par des percussions à l’aide d’un marteau réflexe.

 

  • La consultation des examens déjà réalisés : scanner, IRM, radiographies, electromyogramme…

 

 

Quels sont les examens complémentaires nécessaires au diagnostic ?

 

Au début de la maladie, la réalisation d’examens complémentaires n’est pas systématique si les symptômes sont typiques et répondent au traitement.

En cas de persistance de la douleur malgré le traitement médical ou de paralysie, des examens d’imagerie sont nécessaires afin de préciser la localisation de la compression et le degré d’atteinte du nerf.

 

 

L’IRM (imagerie par résonance magnétique) est l’examen d’imagerie de référence pour l’étude des structures nerveuses et des disques.

L’IRM va permettre de voir ce qui comprime le nerf (hernie discale ou arthrose) mais va aussi permettre de rechercher une compression associée de la moelle épinière (myélopathie cervico arthrosique). Une inflammation des vertèbres autour des disques malades est recherchée. Cette inflammation est source de douleurs cervicales insomniantes avec une sensation de dérouillage matinal.

Les seules contre-indications à la réalisation d’une IRM sont les éclats de limaille de fer dans les yeux (certains travailleurs de la metallurgie) et les anciens pace-makers.

La claustrophobie (peur des espaces clos) peut être surmontée grâce à l ‘apparition depuis quelques années d’IRM “ouvertes”. Cependant, tous les centres ne sont pas équipés.

Ainsi, un patient porteur d’une prothèse ou de matériel d’ostéosynthèse posé à la suite d’une fracture peut effectuer cet examen. Il faut bien évidemment toujours prévenir le radiologue.

 

 

Le scanner (ou tomodensitométrie) est l’examen de référence pour l’étude de l’os. Il n’existe aucune contre-indication à la réalisation d’un scanner. L’accès à cet examen d’imagerie est souvent plus facile et il dure moins longtemps, ce qui peut être décisif pour des patients claustrophobes.

Le scanner permet de mettre en évidence une calcification d’une hernie discale cervicale, ce qu’il est indispensable de savoir pour préparer une opération.

Il permet surtout de quantifier l’arthrose à l’origine de la compression des nerfs, ce qui est un élément décisif. En effet, une prothèse de disque cervical peut être proposée pour une hernie discale molle, mais sera contre-indiquée en cas d’arthrose.

 

Ces deux examens sont complémentaires pour cette pathologie.

Le scanner permet de mettre en évidence la hernie discale, de rechercher une arthrose associée tandis que l’IRM étudie mieux le retentissement sur les nerfs et la moelle épinière.

 

 

Les radiographies permettent d’analyser l’architecture globale de la colonne. Les radiographies dynamiques (le patient fléchit et étend le cou pendant l’examen) permet de dépister une instabilité entre deux vertèbres, c’est à dire un glissement mobile entre la flexion et l’extension. Ce phénomène est provoqué par l’usure des disques et des articulations.

 

Le dépistage d’une instabilité est indispensable pour le chirurgien qui doit vous opérer car il devra adapter sa technique opératoire en fonction de cet élément.

Quels sont les autres examens à réaliser ?

 

L’électromyogramme (ou EMG) (figure 6) :

C’est un examen effectué par un neurologue. Les nerfs se comportent comme des câbles électriques et le neurologue va donc utiliser une machine pour analyser le passage du courant électrique, appelé “influx nerveux”.

 

Cela se fait au moyen d’autocollants collés sur la peau ou d’aiguilles fines plantées en surface.

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Figure 6 : électromyogramme

Il permet d’analyser la conduction nerveuse du début de la racine jusqu’au derniers nerfs distribués sur la main. Cela permet de répondre à plusieurs questions :

 

  • Quelle est la localisation de l’atteinte de la racine ?

Cette information est importante en cas de doute sur le diagnostic. Des fourmillements dans la main peuvent être provoqués par une compression distale de la racine au niveau du canal carpien. L’EMG permettra de confirmer le diagnostic

 

  • La racine est-elle sévèrement touchée ?

Une racine comprimée est en souffrance permanente. A la longue, cette compression entraîne une atteinte irréversible du nerf. L’EMG fournit des informations sur le pronostic de récupération de la racine.

 

Un nerf peut aussi être écrasé en dehors de la colonne vertébrale (compression au niveau du défilé cervico-thoracique, du coude ou du canal carpien) ou être atteint par une maladie neurologique sans compression associée (neuropathie diabétique, maladie de Lyme, …).

 

Dans ce cas là, la prise en charge n’est pas du ressort du chirurgien orthopédiste du rachis ou neurochirurgien.

 

Comment peut évoluer une hernie discale cervicale molle ou dure ?

 

Ces deux types d’hernies discale n’ont pas le même type d’évolution.

 

Une hernie discale cervicale molle évolue dans près de 90% des cas vers une guérison spontanée. Le fragment de disque responsable de la compression va être résorbé par l’organisme. La racine retrouve sa liberté initiale.

 

Le processus de résorption s’accompagne d’une inflammation. Cette dernière peut intensifier la douleur pendant cette période, d’où l’efficacité du traitement anti-inflammatoire. Cette phase peut durer plusieurs semaines. Des traitements symptomatiques permettent de soulager la douleur.

 

Si la douleur persiste après 3 mois, il est possible que l’organisme n’arrive finalement pas à résorber l’hernie discale et il est logique d’envisager alors une discussion chirurgicale.

 

Une hernie discale dure, comme son nom l’indique, correspond à une compression de la racine par une hernie calcifiée ou associée à un fragment osseux.

 

Ce phénomène se constitue sur une longue période en réponse à une compression ou une inflammation chronique, et les défenses naturelles sont inefficaces pour dissoudre ces becs de perroquets.

 

Le plus souvent, le patient fait des crises douloureuses régulières de névralgie cervico-brachiale en rapport avec des poussées de son arthrose.

 

De la rééducation peut aider à espacer les crises et ralentir la progression de l’arthrose. Lorsque les douleurs deviennent handicapantes malgré le traitement médical mis en place, le médecin référent peut alors proposer à son patient de prendre contact avec un chirurgien du rachis.

 

 

Quels sont les traitements disponibles ?

 

Le traitement d’une névralgie cervico-brachiale va dépendre du délai d’évolution et du bilan clinico-radiologique (paralysie ou douleur)

 

Une hernie discale molle pouvant disparaître spontanément dans les 3 mois, il n’y a pas d’indication à proposer une intervention pendant cette période sauf en cas de paralysie, de faiblesse sévère ou de douleur non contrôlée par le traitement médical.

 

Une névralgie cervico brachiale causée par une fracture aura en revanche d’emblée une réponse chirurgicale.

Les traitements “médicaux” dits conservateurs ne traitent pas la cause mais uniquement la douleur. Il n’existe pas de produit qui va dissoudre une hernie discale. L’objectif est de traiter la douleur dans l’attente d’une digestion naturelle de l’hernie discale, le fragment ne revenant jamais à sa place.

 

Ils sont le plus souvent efficaces et le recours à la chirurgie est loin d’être systématique. Ils consistent en :

 

  • du repos: c’est l’élément essentiel de la prise en charge. Les activités quotidiennes comme la marche ne sont pas contre-indiquées mais doivent être adaptées à la douleur. Les activités sportives sont déconseillées.
  • des antalgiques et des anti-inflammatoires: du paracétamol, de la codéine, du kétoprofène et des corticoïdes sont des médicaments de choix en première intention.. En dernier recours, de la morphine peut être administrée.
  • des infiltrations rachidiennes de cortisone (figure 7): elles permettent de calmer la douleur et l’inflammation mais ne dissolvent pas l’hernie discale.
  • une immobilisation par un collier cervical
  • de la kinésithérapie axée sur du renfort musculaire doux et des massages décontracturants
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Figure 7 : infiltration de corticoïdes

Une intervention chirurgicale peut être discutée en cas d’échec du traitement médical. L’intervention chirurgicale a pour objectif principal de décomprimer les structures nerveuses en retirant le fragment de disque.

 

L’intervention va traiter la cause des symptômes, c’est à dire la compression du nerf par le fragment de disque.

 

Cette intervention est réalisée grâce une petite incision sur l’avant et le côté du cou (voie antérieure).

 

La voie postérieure, classiquement utilisée pour les hernies discales lombaires, n’est indiquée que beaucoup plus rarement car elle est plus douloureuse et expose à plus de complications, notamment infectieuses.

 

Cette atteinte se traduit par des symptômes touchant les 2 bras et souvent les 4 membres (tétraparésie).

 

La décompression du nerf passe par le retrait total du disque qui permet lui seul d’accéder à la fissure postérieure par lequel un petit fragment est sorti.

 

Cette hernie est donc retirée avec le disque mais l’espace entre les deux vertèbres ne peut être laissé vide et celui-ci doit être remplacé par :

 

  • Une prothèse cervicale. La prothèse conserve les mobilités, comme le disque natif. Elle est indiquée chez les patients jeunes sans arthrose. L’indication idéale est donc une hernie discale molle chez un sujet jeune. La finalité de cette technique est de protéger les étages adjacents afin de les protéger d’une dégradation accélérée. C’est une bonne technique en alternative à une arthrodèse cervicale.

 

  • Une cage d’arthrodèse. Les deux vertèbres adjacentes sont alors fusionnées (arthrodèse). Le patient ne ressent pas de raideur cervicale majeure si l’arthrodèse ne concerne qu’un seul étage car la mobilité du cou est compensée par les autres disques.

 

  • Une corporectomie. C’est le retrait d’un morceau du corps de la vertèbre. Ce choix est plus rare pour une névralgie isolée, mais reste indiquée lorsqu’un deuxième disque est menaçant pour la moelle épinière ou lorsque la moelle épinière est comprimée mais il s’agit dans ce cas d’une myélopathie cervico arthrosique. L’intervention consiste en le retrait des deux disques et du corps vertébral qui les sépare. L’ensemble est remplacé par une cage remplie d’os afin de réaliser une fusion avec les vertèbres limitrophes. La cage est maintenue en place par une plaque vissée sur les vertèbres.

 

 

Les suites opératoires sont très souvent simples. Un drain de redon (un petit tuyau) est mis en place au travers de la peau habituellement pour un ou deux jours. Il sert à éviter qu’un hématome se constitue.

 

Un collier cervical est à conserver pour une durée allant entre 7 jours et 3 mois, en fonction de critères déterminés par votre chirurgien du rachis.

 

Après l’intervention, le patient est habituellement peu douloureux. Des maux de gorge, comparables à une grosse angine, sont provoqués par l’intubation et l’écartement des structures pendant la chirurgie. Ils disparaissent en quelques jours.

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La hernie discale cervicale : fiche SFCR